실손보험은 가입한 시기에 따라 1~5세대로 나뉘고, 세대마다 병원비 중 내가 내는 몫(자기부담률)이 다릅니다. 2021년 7월부터 판매한 4세대는 급여 20%·비급여 30%를 내고, 2026년 5월 6일 출시된 5세대는 중증 비급여는 30%로 같지만 도수치료 같은 비중증 비급여는 50%를 냅니다. 대신 금융위원회는 5세대 보험료가 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 50% 이상 싸다고 밝혔습니다. 2013년 3월 이전에 가입한 1·2세대 가입자는 2026년 11월부터 일부 보장을 빼고 보험료를 30~40% 깎는 특약이나, 5세대로 옮기면서 보험료를 할인받는 제도를 고를 수 있습니다.
내 실손은 몇 세대인지 가입 시기로 확인하세요
보험증권이나 보험회사 앱에서 실손보험 가입일을 확인하고 아래 표에서 해당하는 칸을 찾으세요. 판매 시기와 3·4세대 자기부담률은 금융위원회 보도자료(2021년 6월)를 기준으로 했습니다.
| 세대 | 판매 시기 | 급여 자기부담 | 비급여 자기부담 | 비급여 보장 방식 |
|---|---|---|---|---|
| 1세대 | 2009년 9월 이전 | 상품마다 다름(약관 확인) | 주계약에 함께 보장 | |
| 2세대 | 2009년 10월 ~ 2017년 3월 | 상품마다 다름(약관 확인) | 주계약에 함께 보장 | |
| 3세대 | 2017년 4월 ~ 2021년 6월 | 10% 또는 20%(선택형) | 20%, 도수치료·비급여 주사·MRI 특약은 30% | 3대 비급여만 특약으로 분리 |
| 4세대 | 2021년 7월 ~ 5세대 출시 전 | 20% | 30% | 비급여 전체를 특약으로 분리, 이용량에 따라 할인·할증 |
| 5세대 | 2026년 5월 6일부터 | 입원 20%, 통원은 건강보험 본인부담률과 연동 | 중증 30%, 비중증 50% | 중증(특약1)·비중증(특약2)을 따로 골라 가입 |
1·2세대 가운데 2013년 3월 이전에 가입한 계약은 일정 기간마다 그때 파는 상품으로 바꾸는 재가입 조건이 없어, 처음 약관 그대로 보장이 이어집니다. 2024년 말 기준 전체 실손의 약 47.5%가 이런 계약입니다. 3세대는 15년, 4세대부터는 5년마다 재가입합니다.
4세대와 5세대 보장 비교
5세대에서 말하는 중증은 건강보험 산정특례 대상 질환(암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등)과 그 합병증 치료입니다. 산정특례 대상이 바뀌면 실손 보장도 따라 바뀝니다.
| 구분 | 4세대 | 5세대 중증 비급여(특약1) | 5세대 비중증 비급여(특약2) |
|---|---|---|---|
| 연간 보장 한도 | 5천만 원 | 5천만 원 | 1천만 원 |
| 통원 한도 | 회당 20만 원 | 회당 20만 원 | 하루 20만 원 |
| 입원 한도 | 없음 | 없음 | 병·의원 입원 1회 300만 원 |
| 입원 자기부담 | 30% | 30%, 상급종합·종합병원은 1년 500만 원까지만 | 50% |
| 통원 자기부담 | 30%와 3만 원 중 큰 금액 | 30%와 3만 원 중 큰 금액 | 50%와 5만 원 중 큰 금액 |
| 보장하지 않는 것 | 미용·성형 등 | 미용·성형 등 | 미용·성형, 근골격계 물리치료(도수치료 등), 체외충격파, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 |
급여(건강보험이 적용되는 진료)는 5세대도 입원 20%로 같습니다. 통원은 아래 세 금액 중 가장 큰 금액을 내가 냅니다. 5세대에는 임신·출산 급여 의료비(분만예정일 280일 전에 가입한 경우)와 태아보험으로 가입한 발달장애 급여 의료비(18세까지) 보장이 새로 들어갔습니다.
- 내가 낸 급여 본인부담금 × 건강보험 본인부담률
- 내가 낸 급여 본인부담금 × 20%
- 최소 금액: 병원·의원 1만 원, 종합병원·상급종합병원 2만 원(약국 포함)
같은 병원비로 받는 보험금 계산해 보기
급여 통원(5세대): 병원 진료비 50만 원 중 건강보험이 30만 원을 내고 내가 20만 원을 냈다면 건강보험 본인부담률은 40%입니다. 20만 원 × 40% = 8만 원, 20만 원 × 20% = 4만 원, 최소 1만 원 중 가장 큰 8만 원이 자기부담이고, 12만 원을 받습니다. 4세대라면 4만 원(20%)을 빼고 16만 원을 받습니다.
비급여 통원 20만 원: 4세대는 6만 원(30%)을 빼고 14만 원을 받습니다. 5세대 중증(특약1)도 14만 원이고, 비중증(특약2)은 10만 원(50%)을 빼고 10만 원을 받습니다. 도수치료라면 5세대 특약2에서는 한 푼도 받지 못합니다.
중증 비급여 입원 2,000만 원(상급종합병원): 4세대는 30%인 600만 원을 내고 1,400만 원을 받습니다. 5세대 특약1은 1년 자기부담이 500만 원에서 멈추므로 1,500만 원을 받습니다.
비급여를 많이 쓰면 다음 해 보험료가 오릅니다
4세대 비급여 특약과 5세대 특약2는 갱신 전 1년 동안 받은 비급여 보험금에 따라 특약 보험료가 다섯 단계로 오르거나 내립니다. 4세대는 출시 3년 뒤부터 이 제도를 적용했고, 산정특례 대상자 같은 중증 환자는 4세대에서도 보험료가 할증되지 않습니다. 5세대 특약1(중증)은 할인·할증이 없습니다.
| 단계 | 직전 1년 비급여 보험금 | 특약 보험료 |
|---|---|---|
| 1단계 | 0원 | 할인(회사마다 다름, 예: 5%) |
| 2단계 | 100만 원 미만 | 그대로 |
| 3단계 | 100만 원 이상 150만 원 미만 | +100% |
| 4단계 | 150만 원 이상 300만 원 미만 | +200% |
| 5단계 | 300만 원 이상 | +300% |
이와 별도로 2년 동안 비급여(5세대는 특약2) 보험금을 받지 않으면 다음 1년 실손 보험료 전체를 10% 할인받습니다.
2013년 3월 이전 가입자가 11월부터 고를 수 있는 두 가지
재가입 조건이 없는 2013년 3월 이전 1·2세대 가입자(약 1,700만 명)는 2026년 11월부터 아래 두 제도 중 하나를 고를 수 있습니다. 아무것도 하지 않으면 지금 계약이 그대로 유지됩니다. 내용은 금융위원회·금융감독원 자료와 Q&A를 기준으로 했고, 할인율은 회사마다 다르며 바뀔 수 있습니다.
| 구분 | 선택형 할인 특약 | 계약전환 할인 |
|---|---|---|
| 내용 | 지금 계약을 유지하면서 일부 보장을 빼고 보험료 할인 | 5세대로 옮기고 5세대 보험료를 일정 기간 할인 |
| 고르는 것 | ① 근골격계 물리치료(도수치료 등)·체외충격파·비급여 주사제 제외 ② 비급여 MRI·MRA 제외 ③ 자기부담률 20% 적용 일부만 또는 전부 선택 | 5세대 상품 가입 범위 |
| 할인 폭 | 전부 고르면 1세대 약 40%, 2세대 약 30%. ①만 고르면 약 20% | 예: 5세대 보험료 3년간 50% 할인 |
| 신청 기간 | 기한 없음, 단 한 번만 가입 | 11월부터 6개월(연장 여부는 그 뒤 검토) |
| 되돌리기 | 6개월 안에 철회 가능. 3개월 안은 조건 없이, 3개월이 지나면 보험금 받을 일이 없었을 때만. 철회하면 다시 가입하는 데 제한이 있습니다 | |
금융위원회가 6개 대형 손해보험사를 기준으로 든 60대 여성 예시입니다(월 보험료).
| 지금 계약 | 지금 보험료 | 선택형 특약 전부 | 계약전환 할인(3년간) | 5세대 전환(할인 끝난 뒤) |
|---|---|---|---|---|
| 1세대 | 178,489원 | 107,093원(−40%) | 21,270원(−88.1%) | 42,539원(−76.2%) |
| 2세대 | 126,773원 | 88,741원(−30%) | 21,270원(−83.2%) | 42,539원(−66.4%) |
갈아탈지는 1년 보험료와 받은 보험금으로 따져 보세요
금융위원회가 제시한 기준은 간단합니다. 최근 3년쯤 낸 보험료와 받은 보험금, 앞으로 병원에 갈 계획을 함께 보세요. 1년 보험료보다 받을 보험금이 많을 것 같으면 지금 계약을 유지하고, 적을 것 같으면 할인 특약이나 전환을 따져 볼 만합니다.
- 도수치료를 거의 안 받는 1세대 60대 여성(연 보험료 216만 원): 선택형 특약에서 ①만 고르면 약 20%, 연 43만 2천 원이 줄어듭니다. 1년에 도수치료 등으로 받는 보험금이 이보다 적다면 이득입니다.
- 병원을 거의 안 가는 1세대 40대 남성(월 7만 8천 원): 5세대 보험료가 월 1만 6천 원이고 3년간 50% 할인이면 월 8천 원만 냅니다. 월 7만 원, 3년이면 252만 원이 줄어듭니다.
- 중증 질환 치료가 잡혀 있는 경우: 지금 계약으로 치료를 받고, 치료가 끝난 뒤에 선택형 특약에 가입해도 됩니다. 이 특약은 기한이 없습니다.
그 밖의 1~4세대 가입자도 지금 가입한 보험회사의 5세대로 별도 심사 없이 옮길 수 있습니다. 옮긴 뒤 보험금을 받지 않았다면 6개월 안에 철회하고 원래 계약으로 돌아갈 수 있고, 3개월 안에는 보험금을 받았어도 돌아갈 수 있습니다. 이때 두 계약의 보험료 차이는 정산합니다. 보장 종목을 넓히거나 철회한 뒤 다시 전환할 때는 심사를 받습니다.
보험금 청구와 중복 가입
실손24 앱이나 홈페이지, 네이버·토스에서 청구하면 병원이 영수증·세부산정내역서·처방전을 보험회사로 바로 보냅니다. 병원급과 보건소는 2024년 10월 25일, 의원과 약국은 2025년 10월 25일부터 대상이 됐습니다. 다만 2026년 9월 28일 기준 연결된 곳은 약 5만 곳(47.7%)이라, 연결되지 않은 병원에서는 서류를 떼어 직접 청구하세요.
실손을 두 개 들면 보험료는 두 번 내지만, 한 개만 있을 때보다 더 받을 수 있는지는 회사와 약관마다 달라 금융당국이 기준을 정비하고 있습니다. 회사에서 단체 실손에 들어 개인 실손과 겹친다면 개인 실손 보험료 납입을 중지할 수 있는지 보험회사에 물어보세요. 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 상한액을 넘었다면 실손과 별도로 본인부담상한제 환급금도 확인해 보세요. 버스를 타다 다치거나 화재로 다쳤다면 사는 지역이 대신 들어 둔 시민안전보험에도 따로 청구할 수 있습니다.